À partir du 1er janvier 2016, une couverture complémentaire santé collective (mutuelle d’entreprise) doit être proposée par l’employeur à tous les salariés, n’en disposant pas déjà, en complément des garanties de base d’assurance maladie de la Sécurité sociale (voir KA n° 1425 p.27: https://www.kineactu.com/article/8421-mutuelle-obligatoire-br-details-pratiques)

Le contrat doit remplir les conditions suivantes :

• la participation financière de l’employeur doit être au moins égale à 50 % de la cotisation (le reste à la charge du salarié),
• le contrat doit respecter un socle de garanties minimales (panier de soins minimum),
• la couverture est prévue pour l’ensemble des salariés et leurs ayants droit, ou pour une ou plusieurs catégories d’entre eux (définies à partir de critères objectifs, généraux et impersonnels),
• le contrat est obligatoire pour les salariés, sauf dans certains cas

Le panier de soins minimal concerne les garanties suivantes :

• intégralité du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursables par l’assurance maladie sous réserve de certaines exceptions,
• totalité du forfait journalier hospitalier en cas d’hospitalisation,
• frais dentaires (prothèses et orthodontie) à hauteur de 125 % du tarif conventionnel,
• frais d’optique forfaitaire par période de 2 ans (annuellement pour les enfants ou en cas d’évolution de la vue) avec un minimum de prise en charge fixé à 100 € pour une correction simple.

Si le contrat souscrit par l’entreprise est dit responsable, il ouvre droit à une exonération de charges sociales à condition de respecter certaines règles sur les garanties offertes.

LE SALARIE PEUT-IL REFUSER LA MUTUELLE DE SON ENTREPRISE ?

Depuis un décret publié le 31 décembre 2015, certaines dispenses deviennent d'ordre public, c'est-à-dire qu'elles n'ont plus à être prévues par l'acte juridique instituant le régime.

Elles concernent : 

• les salariés en CDD ou en contrat de mission dont la durée de couverture est inférieure à 3 mois et qui justifient d'une couverture respectant les exigences des contrats responsables ;

• les salariés bénéficiaires de la CMU-C ou de l'ACS (aide à l'acquisition d'une complémentaire santé), dispense qui ne s'applique que jusqu'à la cessation de la couverture ou de l'aide ;

• les salariés couverts par une assurance individuelle lors de la mise en place des garanties ou de l'embauche si elle est postérieure, cette dispense ne jouant que jusqu'à l'échéance du contrat individuel ;

• les salariés bénéficiant, au titre d'un autre emploi, même en tant qu'ayants droit, des mêmes prestations (article D.911-2 3° du Code de la Sécurité sociale).

Les autres dispenses devant figurer dans l'acte juridique restent en vigueur :

• pour les salariés ou apprentis en CDD de moins d’un an qui doivent alors demander par écrit une dispense d’adhésion ;

• pour les salariés et apprentis en CDD d’un an et plus, sous condition de produire tous les documents d'une couverture individuelle souscrite pour le même type de garanties ;

• pour les salariés à temps partiel et apprentis dont l'adhésion au dispositif les conduirait à s'acquitter d'une cotisation au moins égale à 10% de leur rémunération brute.

Ce décret permet aussi la substitution d'un "chèque-santé" à l'obligation de couverture, pour les salariés dont la durée du contrat de travail ou de mission est inférieure à 3 mois ou pour ceux dont la durée hebdomadaire est inférieure ou égale à 15 heures. Cette substitution doit être prévue par un accord de branche ou d'entreprise sauf pour les salariés ayant demandé une dispense au titre de la durée insuffisante de la couverture collective obligatoire.

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